Fragebogen zur Tierkrankenversicherung / Operationskostenversicherung

Bitte füllen Sie die Felder möglichst vollständig aus, damit wir Ihnen ein individuelles Angebot vorlegen können.

1. Allgemeine Angaben zum Interessenten:

Anrede

Vorname Nachname *

Geburtsdatum Versicherungsnehmer *

Strasse und Hausnr. *

PLZ und Ort *

Telefonnummer

E-Mail Adresse *

2. Angaben zur Vorversicherung:

Bestand in den letzten Jahren eine Vorversicherung, ggfls. über den Züchter oder Vorbesitzer? *
ja
nein
unbekannt

Seit wann besitzen Sie das Tier? *

Bitte geben Sie den Monat und das Kalenderjahr an

Name der Gesellschaft

Versicherungsscheinnummer

Beginn der Vorversicherung

Ablauf der Vorversicherung

Vertragsstatus *

Anzahl Schäden in den letzten 5 Jahren *

3. Angaben zum Tier

Art des Tieres *

Name des Tieres *

zusätzlich auch den "Rufnamen"

Geburtsdatum des Tieres *

Rasse des Tieres *
Rassetier
Mischling
bin mir nicht sicher

Rasse 1 *

Bei Mischlingen bitte 2. Rasse angeben

Geschlecht *
weiblich
männlich

Fellfarbe *

Chipnummer / Tattoo / Lebens-Nr.

Chipnummer (Hund) - Lebens-Nr. (Pferd)

Handelt es sich um ein Assistenztier *

Mehrfachauswahl möglich

4. Angaben zur Gesundheit:

Ist das Tier kastriert? *
ja
nein

Das Tier ist gesund
ja
nein

Falls "nein", welche Probleme bestehen und seit wann?

Ist wegen einer schweren Erkrankung eine tierärztliche Beratung, Untersuchung oder Behandlung erfolgt? *
nein
ja

Wenn "ja", weshalb und bei welchen Ärzten?

Wurde eine OP durchgeführt oder ist eine OP erforderlich bzw. angeraten? *
nein
ja

Wenn "ja", weshalb und bei welchen Ärzten?

Erfolgte eine Grundimmunisierung (Erstimpfung)? *
ja
nein

Angaben zu Ihrem Tierarzt

Bitte geben Sie den Namen und die Adresse an, sofern zutreffend

Haben / Möchten Sie eine freiwillige Gesundheitsuntersuchung -auf Ihre Kosten- vornehmen lassen? (Beitragsrabatt möglich)
nein
ja

5. Ihre Leistungswünsche:

Ich wünsche eine *
OP-Versicherung
Krankenversicherung (inkl. OP)
ich bin mir noch nicht sicher

Erläuterungen:
- OP-Versicherung: Ersetzt werden Operationskosten inkl. der vorbereitenden Untersuchung und Nachbehandlungen.
- Krankenversicherung: Ersetzt werden Kosten für medizinisch notwendige Behandlungen und weitere besondere Leistungen.

Folgende besonderen Leistungen sind mir wichtig:

Wünschen Sie eine Selbstbeteiligung (Beitragsrabatt)?
ja
nein

Gewünschte Versicherungssumme (VSS)

Die VSS stellt die jährliche Obergrenze der übernommenen Kosten dar

Gewünschte Zahlungsweise

Weitere Wünsche / Fragen / Bemerkungen

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